2022年12月24日12时20分许
新疆伊犁州伊宁县卡拉亚尕奇乡西部黄金伊犁有限责任公司
发生重大坍塌溃浆事故
造成18人死亡
直接经济损失9305.32万元
近日
新疆维吾尔自治区应急管理厅网站
公布该起事故调查报告
经调查认定
该起事故是因西部黄金伊犁有限责任公司
以生态恢复治理之名违规回填尾矿料
引发北露天采坑底层断裂坍塌溃浆
造成的一起重大生产安全责任事故
事故直接原因
伊犁公司违规实施北露天采坑生态恢复治理项目，长期向北露天采坑回填的尾矿料无法固结，形成大量的尾矿浆，荷载增大后导致采坑底层断裂坍塌，尾矿浆溃入井下，造成大量井下作业人员失联和设备损毁。
北露天采坑回填尾矿溃浆前后状态图
直接原因分析
1.伊犁公司长期回填无法固结的尾矿料形成重大隐患。伊犁公司以生态恢复治理为名解决尾矿排放问题，2016年10月至2021年3月，在向北露天采坑回填尾矿料过程中，长期无视回填尾矿料无法固结的事实，未及时采取有效措施，形成大量的尾矿浆，导致重大隐患长期存在。采坑位于地下开采岩体移动范围内，下部为由崩落采矿法开采形成的覆盖层和东侧及北东边帮坍塌的松散废石构成的厚度超过70米的松散废石层。随着采坑内回填尾矿料的不断增高（高度已超过60米）、荷载增大；底部已透水的松散废石层不均匀沉降加剧，导致底层在采坑北东帮结合区域（40线~42线间）断裂坍塌，同时造成该区域工程地质条件较差的1400米分层部分巷道发生变形破坏，使尾矿浆溃入并通过1400米分层巷道进入井下，发生坍塌溃浆事故。
2.天助设计院编制的《方案》存在重大缺陷
（1）设计依据严重失实。一是《西部黄金伊犁有限责任公司阿希金矿北露天采坑生态恢复治理方案》(以下简称《方案》)中“露天采坑底标高1450~1430米留作隔离矿柱”，而实际已于2004年至2009年采用崩落法完成开采形成松散废石。二是《方案》中“将1385~1400米留作安全隔离层”，而实际已于2013年3月至2016年10月，使用下向进路胶结充填采矿法分别回采了1385~1394米8线~36线隔离层矿石和1385~1400米40线~56线隔离层矿石。三是《方案》中“根据矿体倾向1335米中段以下的地下开采活动位于北露天采坑境界外。北露天采坑回填工作不会对地下开采生产影响。”而实际北露天采坑生态恢复治理相关的充填站、底层等主要构建筑物均处于岩体移动范围内。《方案》中表述的开采现状与实际严重不符。实施生态环境恢复治理项目后，上部浆体压力逐年增加，隔离矿柱缺失，造成1400米部分巷道发生变形破坏、松散废石层不均匀沉降加剧，对事故的发生有影响。
（2）存在重大技术缺陷。一是没有相应的岩土工程勘察成果，未对采坑边坡情况及地下开采情况进行调查，没有提出有针对性工程措施。二是未进行地基承载力、变形计算，未对底层结构安全性进行分析论证。三是未对底层进行地基承载力、变形计算，未考虑F2断层对地基的影响。
（3）未对工程技术指标进行试验论证。《方案》未对推荐的采用灰砂比1:10或1:15（底层可添加适量碎石）厚度为4米的底层填料工程技术指标是否满足荷载要求、凝结后是否具有防渗水作用进行分析试验论证，未制定底层与边帮结合部位防渗和抗压工程措施。
3.坍塌溃浆成因分析。一是丰富的尾矿浆为溃浆产生创造条件。二是采坑底部不均匀松散废石层在大气降水、尾矿浆带入水持续下渗作用下发生不均匀沉降，F2断层破碎带滑移及地下开采活动，加剧了松散废石层不均匀沉降，造成底层断裂坍塌引发溃浆。三是采坑底部松散废石层为尾矿浆溃入井下提供了初始通道。四是斜坡道、天井、溜井等井巷工程为尾矿浆提供溃入井下的通道，经分析统计溃入井下尾矿浆总体积为 59.02万立方米。
井下尾矿浆流动路径示意图
4.其他情况分析。经调查分析，地震不是诱发本次事故的原因，地表降水与溃浆没有直接关联，排除了1291米分层37线~38线矿房开采引发事故的因素。
事故暴露出来的主要问题
1.伊犁公司
一是明知存在风险依然以生态环境恢复治理名义违规启动北露天采坑尾矿回填项目。伊犁公司向应急管理部门申请尾矿库建设项目被拒后，为躲避尾矿库监管，转而向生态环境部门申请以生态环境恢复治理名义排放尾矿项目成功。在北露天采坑下部存在开采活动、北露天采坑生态恢复治理相关的充填站和底层等主要构建筑物均处于岩体移动范围内、工程建设和安全生产条件未分析论证的情况下，冒险违规启动该项目。在《方案》中“将1385~1400米留作安全隔离层”“根据矿体倾向1335米中段以下的地下开采活动位于北露天采坑境界外”等表述与实际现状严重不符的情况下，依然向原伊犁州环保局提交存在重大缺陷的《方案》，冒险向北露天采坑回填尾矿。
二是对井下出现的涌水、冒顶等异常情况视而不见，未采取有效措施管控风险。2016年伊犁公司实施北露天采坑生态恢复治理项目以来，地下矿山多次出现涌水、冒顶、垮塌等异常情况，历任主要领导、班子成员及管理人员均未采取有效措施从根本上管控风险，未深入查明异常情况原因，未对尾矿浆含水率高、可流动以及浆体可能溃入井下等风险进行辨识，未组织系统研究和评估北露天采坑生态恢复治理工程与地下开采活动同时进行的相互影响，只关注尾矿排放和生产运营，不关注安全生产。
三是未经设计、审查和批复从事地下开采活动，重大变更未报安全监管部门审查同意，擅自改变采矿方法。伊犁公司仅仅依据理论研究成果，于2009年4月至2016年期间将地下开采方式从崩落法改为充填法，未依法履行地下矿山建设项目安全设施设计审查批复手续，擅自进行地下采矿工程；2016年10月至2017年7月，自行改变采矿方法采用崩落法开采离层矿石（隔离矿柱)，未按照原国家安全监管总局《关于印发金属非金属矿山建设项目安全设施设计重大变更范围的通知》有关重大变更要求进行设计，未报监管部门审查同意，违法开采。
四是未按设计要求施工并确保回填尾矿浆固结，隐患排查治理制度形同虚设。未按设计要求在采坑内设置排水泵、排水管等防排水设施。未对回填北露天采坑尾矿浆状态进行动态管理，对地质测量部取样检测已发现尾矿浆无法固结等隐患未分析研究，企业主要负责人、安全管理人员和生产管理人员对排查出的问题隐患未采取措施整改防治，致使事故隐患
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